弊社は九州、西日本で放射線測定、汚染検査、作業環境測定、遮蔽計算をおこなっています。
ホーム > メーカー・ディーラー様用 問い合わせ・ご注文 フォーム
タイトル::問い合わせ・ご注文
メーカー・ディーラー様用 問い合わせ・ご注文 フォーム
放射線測定・遮へい計算等の問い合わせ及びご注文記入欄
下記の項目をご記入下さい
ご依頼者
  • 見積のご依頼
  • 有り  無し
  • 「有り」の方のみ、見積送付の方法
  • FAX  メール
  • 会社名
  • 支店営業所名
  • ご担当者名
  • 携帯電話番号
  • 見積送付用FAX番号
  • (※見積を希望される方はご記入願います)
  • 見積送付用メールアドレス
  • (※見積を希望される方はご記入願います)
測定先
  • 法人名
  • 施設名
  • 住所
  • 電話番号
測定希望日時(第一希望)
  • 測定日
  • 西暦
  • 希望測定時刻
測定希望日時(第二希望)
  • 測定日
  • 西暦
  • 希望測定時刻
種別
  • 定期 又は 設置
  • 設置 計算のみ 定期的な測定 今回のみの測定
    その他
届出内容
  • 開設 又は 更新
  • 装置の新規設置 装置の更新 装置の移設 装置の増設
    法人化 新築移転 管理者交替 構造の変更
    その他
部屋数
  • 部屋数
測定対象物
  • 対象物
  • 一般撮影 透視 CT アンギオ
    乳房撮影 外科用イメージ ポータブル撮影 骨塩定量測定
    骨密度測定 デンタル パノラマ セファロ
    歯科用CT      
    その他



提出日
  • 書類納期
  • 西暦
その他、ご質問又は見積依頼について追記事項がございましたらご記入お願い致します
  • 追記事項