• 御名前【必須】

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• ご担当者メールアドレス

• ご依頼事項（複数選択可）

• 放射線測定	被ばく線量測定（一次線）	放射能測定（放射能汚染検査）
  遮へい計算	届出作成	見積依頼

• 測定対象物（医療機関）

• 一般撮影	透視	ＣＴ	アンギオ
  乳房撮影	外科用イメージ	ポータブル撮影	骨塩定量測定
  骨密度測定	デンタル	パノラマ	セファロ
  歯科用ＣＴ
  その他

  
  
  
  

• ご依頼部屋数（医療機関）
• 部屋

• 測定対象物（企業・個人）
• 物品等、具体的にご記入下さい
  
  場所等、具体的にご記入下さい
  

• ご依頼届出内容（医療機関）

• 装置の新規設置	装置の更新	装置の移設	装置の増設
  法人化	新築移転	管理者交替	構造の変更
  その他

  　
  
  

• 測定希望予定年月日
• 西暦 年 月 日

• 追記事項